Spondilolistesi

Per spondilolistesi s’intende lo scivolamento di una vertebra rispetto a quella adiacente. Le spondilolistesi si distinguono in due gruppi dovuti a cause diverse:

- spondilolistesi istmica

- spondilolistesi degenerativa

 

1. LA SPONDILOLISTESI ISTMICA

La spondilolistesi istmica è caratterizzata da un difetto in una determinata porzione di una vertebra che si chiama istmo, che anziché essere continuo si presenta reciso, prendendo il nome di lisi istmica o spondilolisi. La separazione dell’istmo può essere presente dalla nascita oppure può verificarsi durante l’età di accrescimento dopo traumi ripetuti sulla colonna (ad esempio sforzi ripetuti o attività sportiva agonistica) oppure, in rari casi, può verificarsi in seguito a traumi ad alta energia. Questa scissione tende a favorire l’instabilità e persino lo scivolamento della vertebra interessata su quella sottostante, condizione definita spondilolistesi. Nella maggior parte dei casi, la spondilolisi/spondilolistesi istmica interessa la 5° vertebra lombare (spazio L5-S1), in una minor percentuale dei casi interessa la 4° vertebra lombare (spazio L4-L5) e raramente gli spazi vertebrali sovrastanti (ad esempio L3-L4 o L2-L3). In casi molto rari, la spondilolistesi può essere presente a due livelli diversi nella stessa persona.

Evolutività

L'entità dello scivolamento vertebrale può essere variabile da un soggetto all'altro e può evolvere nel tempo nella stessa persona, soprattutto in età di accrescimento. In pazienti affetti da spondilolistesi istmica in età evolutiva, i fattori di rischio compatibili con un'alta possibilità di progressivo scivolamento sono:

- il potenziale di crescita somatica (età pre-adolescenziale o primo periodo adolescenziale)

- il sesso femminile

- l'interessamento della quinta vertebra lombare (le vertebre lombari sovrastanti presentano un minor rischio di scivolamento ed un minor rischio di evolutività)

- la morfologia della vertebra scivolata (forma trapezoidale)

- la morfologia dell'osso sacro (sacro ipoplasico ed a forma di cupola)

- l’orientamento complessivo del bacino sulla colonna vertebrale che si calcola su determinati parametri radiografici.

Sintomi

Nella maggior parte delle persone con spondilolistesi istmica, i primi sintomi esordiscono nel periodo pre-adolescenziale o nel primo periodo adolescenziale. Spesso, il sintomo d'insorgenza è il dolore lombare localizzato nel tratto lombare distale o al passaggio lombosacrale. Il dolore si presenta prevalentemente durante la deambulazione, l'attività fisica-sportiva, l'ortostatismo prolungato o la postura seduta prolungata, attenuandosi in posizione sdraiata o nei periodi di astensione da sforzi fisici. In un secondo momento ed in base all'evolutività del caso, il dolore può irradiarsi ad uno o entrambi gli arti inferiori a causa della compressione delle radici nervose passanti tra la vertebra scivolata e quella sottostante. Esistono comunque casi in cui il dolore è assente o lieve oppure casi in cui il dolore si presenta tardivamente in età adulta.  

Terapia

In caso di spondilolisi o spondilolistesi, sono generalmente consigliati gli esercizi per il rinforzo della muscolatura glutea, rachidea ed addominale che rappresentano i gruppi muscolari stabilizzatori del passaggio lombosacrale. In presenza di sintomi e limitazione funzionale dolorosa, gli esercizi di rinforzo muscolare dovrebbero essere affrontati con cautela in ambito fisioterapico prediligendo esercizi isometrici, evitando le flesso-estensioni ripetute della colonna lombare e la pesistica sotto carico in quanto potrebbero aggravare il quadro. Inoltre, in presenza di sintomi e limitazione antalgica si possono prendere in considerazione ulteriori provvedimenti terapeutici attivi o passivi, come ad esempio terapie strumentali non invasive ad impulsi/onde, esercizi posturali centrati sul tronco o gli arti inferiori, esercizi in acqua, massoterapia ed altro. Il sovrappeso spesso influisce negativamente sul quadro sintomatico e dovrebbe essere controllato.

Trattamento chirurgico

Purtroppo, non è sempre possibile arrestare l’evoluzione della spondilolistesi o i suoi sintomi con le terapie fisiche/conservative.

In caso di spondilolistesi sintomatica e/o evolutiva, si può porre indicazione all’intervento chirurgico che ha l’obiettivo di stabilizzare lo spazio instabile e decomprimere le strutture nervose eventualmente sofferenti. Un'ulteriore obiettivo dell’intervento chirurgico, non sempre necessario, è la riduzione dello scivolamento (parziale o totale) e si rende indicato in base a determinate caratteristiche anatomiche del paziente valutabili radiograficamente.

Qualsiasi tipo di trattamento, conservativo o invasivo, deve essere valutato in base alle caratteristiche clinico-radiografiche di ogni singolo paziente e il relativo rapporto rischio/beneficio viene ponderato dopo apposita valutazione medica clinico-radiografica.

 

 

2. LA SPONDILOLISTESI DEGENERATIVA

Per spondilolistesi degenerativa s'intende uno scivolamento vertebrale dovuto alla degenerazione del disco intervertebrale, delle articolazioni e dei ligamenti stabilizzatori tra due vertebre adiacenti. La differenza maggiore con la spondilolistesi istmica è la mancanza di separazione dell’istmo vertebrale che nella spondilolistesi degenerativa è integro. E’ una patologia caratteristica dell’età adulta, si presenta frequentemente dopo i 50 anni ed è più frequente nelle femmine. Nonostante rappresenti una condizione d’instabilità, lo scivolamento non raggiunge valori elevati (raramente accede il 25-30%). Lo spazio maggiormente interessato è L4-L5 ed in alcuni casi (circa 1 paziente su 3) la patologia può interessare più di un livello. Inoltre, a differenza della spondilolistesi istmica in cui lo scivolamento è sempre anteriore, nella spondilolistesi degenerativa lo scivolamento può essere anche posteriore prendendo il nome di retrolistesi.

Sintomi

Il sintomo tipico è il dolore lombare cronico che peggiora con il carico, gli sforzi, la flessione del tronco e migliora con il riposo. Spesso si sovrappone il dolore agli arti inferiori (sciatalgia se interessa la parte posteriore e laterale dell’arto inferiore o cruralgia se interessa la parte anteriore della coscia o interna della gamba) dovuto al restringimento dei forami di passaggio delle radici nervose corrispondenti al livello affetto. Spesso, lo scivolamento causa il restringimento del canale vertebrale con conseguente impossibilità di camminare a lungo e necessità di pause frequenti, quadro definito claudicatio spinalis o claudicatio neurogena.

Trattamento

Il trattamento di approccio iniziale è non-invasivo mediante provvedimenti fisioterapici mirati passivi e attivi nei limiti consentiti dalle limitazioni antalgiche e biologiche del paziente: terapia strumentale ad impulsi/onde, esercizi posturali centrati sul tronco e gli arti inferiori, esercizi in acqua, massoterapia ed altro. E’ consigliabile limitare o eliminare fattori di rischio come il sovrappeso, posture quotidiane errate, sforzi ripetuti in flessione e sovraccarico della colonna e condizioni di stress psico-fisico. L’utilizzo dei corsetti lombari è controverso e comunque non dovrebbe essere adottato in maniera abituale ma solo per periodi limitati per i suoi effetti sfavorevoli sulla tonicità della muscolatura lombare. In caso di sintomi agli arti inferiori (sciatalgia, cruralgia o claudicatio) si possono prendere in considerazione eventuali terapie infiltrative mirate alle strutture nervose compresse.

In caso d’insuccesso delle cure conservative si può proporre l’intervento chirurgico con l’obiettivo di stabilizzare lo spazio o gli spazi patologici e decomprimere le strutture nervose sofferenti. Chiaramente, l’indicazione chirurgica viene ponderata in base alle caratteristiche di ogni singolo paziente nel rispetto dell’insieme dei parametri che definiscono il rapporto rischio/beneficio complessivo, dopo apposita valutazione medica clinico-radiografica.

Sopra: esempio schematico di spondilolistesi istmica di L5.

 

Sotto: radiografia di un paziente con spondilolistesi istmica di L5, di I° grado

Esame TC che evidenzia lisi istmica a due livelli, L3-L4 ed L4-L5

Spondilolistesi istmica di II grado L5-S1, trattata chirurgicamente:

riduzione dello scivolamento ed artrodesi posteriore ed intersomatica  L5-S1.

Sopra: spondilolistesi degenerativa L4-L5. A differenza della spondilolistesi istmica, qui l'istmo vertebrale è integro

 

Sotto: La RM evidenzia la degenerazione discale, lo scivolamento vertebrale ed il  conseguente restringimento del canale vertebrale

Trattamento chirurgico: riduzione dello scivolamento, stabilizzazione  e decompressione delle strutture nervose

RM post-operatoria che conferma la decompressione delle strutture nervose

      2016. Contenuto a cura del dott. Konstantinos Martikos. Sito approvato dall'OMCeO di Bologna.

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