Vertebral Body Tethering

 

La scoliosi idiopatica

La scoliosi è un incurvamento laterale della colonna e la tipologia più

frequente è quella che insorge poco prima o durante l’accrescimento

adolescenziale. Non sappiamo cosa causa la scoliosi adolescenziale perciò

si definisce idiopatica, termine utilizzato in medicina per tutte le patologie

di causa non nota. Nelle radiografie, la colonna vertebrale anziché apparire

dritta assume la forma ad “S” oppure “C”. L’incurvamento della colonna,

può causare sbilanciamento delle spalle e diseguaglianza dei fianchi e del

bacino. In alcuni casi, la deviazione della colonna può essere evolutiva e

richiedere determinate terapie, che in base alla severità possono essere

terapia fisica, busto o intervento chirurgico. 

 

Trattamento mediante Vertebral Body Tethering

L’intervento di Vertebral Body Tethering è diverso dal consueto intervento di 

artrodesi vertebrale che prevede l’inserimento di barre rigide sulla colonna per

raddrizzare la scoliosi. La tecnica di tethering utilizza una corda robusta e flessibile

per esercitare tensione sulla parte “esterna” della scoliosi (convessità), ottenendo

un’iniziale correzione. Negli anni successivi all’intervento, il sistema di tethering,

continua a correggere la scoliosi sfruttando il potenziale di crescita dei ragazzini

trattati. Questo processo, che sfrutta il potenziale di crescita per correggere la

scoliosi, si definisce “modulazione di crescita”.  

Nella scoliosi, le vertebre sono conformate a cuneo, sono più alte nella parte

“esterna” (convessità) e più basse nella parte “interna” (concavità). Quando le

vertebre vengono tensionate dalla corda, viene esercitata forza sulla parte convessa

dei corpi vertebrali mentre viene decompressa la loro parte concava.

La tensione della corda quindi, nel tempo, rallenta la crescita nella parte esterna,

in maniera che la parte interna possa crescere di più, raggiungendo un’altezza

pressoché simile tra le due parti di ogni corpo vertebrale. Per questo motivo

la scoliosi continua a raddrizzarsi lentamente e progressivamente durante gli anni

di crescita adolescenziale. 

                                                                                          La tecnica di Vertebral Body Tetheringè diversa dalle tecniche                                                                                                 tradizionali di stabilizzazione, in quando la schiena non viene                                                                                                   bloccata con barre metalliche rigide ma conserva la sua capacità                                                                                             di muoversi in flessione, torsione e piegamento laterale. Tuttavia,                                                                                           la tecnica di tetheringfunziona prevalentemente in età di                                                                                                         accrescimento. La correzione iniziale è solo parziale, sarà il                                                                                                     residuo potenziale di crescita a fornire l’ulteriore correzione negli                                                                                           anni a seguire. Attualmente, il tetheringè l’unico strumentario                                                                                                 chirurgico capace di correggere gradualmente la scoliosi                                                                                                         sfruttando il potenziale di crescita. 

                                                                                          Tra le possibili complicanze del tethering è la rottura della corda con conseguente aggravamento della scoliosi. In questi casi si può sempre ricorrere all’intervento di artrodesi tradizionale per via posteriore per ottenere la correzione e la stabilità desiderata in quando il tetheringnon impedisce l’eventuale futura necessità di un’artrodesi. 

Il sistema del tetheringè costituito da cambre e viti in titanio che offrono l’aggancio ai corpi vertebrali e una corda che mette in tensione le vertebre. La corda viene tensionata e bloccata con dei dadi posizionati sulla testa di ogni vite. Le viti, i dadi e le cambre sono fatti in titanioche rappresenta un metallo frequentemente utilizzato negli impianti vertebrali. La corda è costituita da un polimero (polietilene) e sarà tagliata di lunghezza adatta al segmento della colonna da trattare. 

 

Quando andrebbe utilizzato il Vertebral Body Tethering?

Il sistema è indicato in pazienti che non hanno ancora

raggiunto la maturità scheletrica e che necessitano un

trattamento chirurgico per la propria scoliosi idiopatica

evolutiva, con curve principali tra 40 e 75 gradi Cobb e

dimensioni vertebrali sufficientemente grandi da supportare

l’inserimento di viti, basandosi sulla valutazione radiografica.

Il trattamento chirurgico andrebbe preso in considerazione

dopo fallimento del trattamento col busto ed in ogni caso

dopo adeguata valutazione medica. 

 

Possibili effetti indesiderati del Vertebral Body Tethering

Una delle possibili complicazioni è l’ipercorrezione della scoliosi. In questi casi, la scoliosi iniziale non solo si corregge ma si può sviluppare una scoliosi dal lato opposto rispetto alla curva iniziale oppure può svilupparsi scoliosi anche in un segmento della colonna vertebrale che prima era dritto. Un’ipercorrezione di lieve entità generalmente è accettabile e non necessità particolari provvedimenti terapeutici. In caso di ipercorrezione marcata, può esserci l’eventuale necessità di eseguire un secondo intervento per tagliare la corda interrompendo cosi il suo effetto ipercorrettivo. 

Al contrario, se il tetheringviene effettuato troppo tardi, quando l’adolescente ha abbondantemente superato il periodo di picco di velocità di crescita somatica, non sarà più possibile sfruttare il potenziale di crescita per correggere ulteriormente la scoliosi nel tempo. In questi casi la correzione sarà sostanzialmente quella ottenuta inizialmente al momento dell’intervento chirurgico. Se nel tempo la scoliosi non si corregge ulteriormente, per mancanza di potenziale di crescita, vi è un incrementato rischio di rottura della corda. La possibile complicanza quindi nell’effettuare il tetheringverso la fine del periodo adolescenziale è la rottura della corda con possibile perdita di correzione e quindi necessità di ricorrere all’intervento tradizionale di applicazione di barre metalliche per via posteriore. Non tutti i casi di rottura di corda devono essere necessariamente sottoposti ad un secondo intervento chirurgico, in quanto la perdita di correzione in alcuni casi può essere lieve o comunque accettabile. 

Lo specialista utilizzerà determinati criteri radiografici e biologici per interpretare la fase di maturità scheletrica in cui si trova il paziente e valuterà l’eventuale indicazione chirurgica anche in base all’entità della scoliosi. 

 

Come viene applicato lo strumentario

L’intervento chirurgico si esegue in anestesia generale. Per le scoliosi con singola curva toracica (il tipo di scoliosi più frequentemente trattato con il tethering) si accede alla colonna vertebrale dal fianco, tra le coste. Secondo la preferenza del chirurgico, l’accesso può essere eseguito in toracoscopia (intervento eseguito con assistenza di una videocamera) oppure a cielo aperto (a diretta visualizzazione delle vertebre). Nel caso della toracoscopia, la colonna viene raggiunta tramite 5 o 6 fori di circa 1.5 cm ciascuno, eseguiti sul fianco.  

Quando la scoliosi interessa il tratto lombare (tipologia di scoliosi meno frequentemente trattata con tetheringrispetto alla scoliosi toracica) l’accesso chirurgico si esegue con due incisioni chirurgiche di 5-6 cm sempre sul fianco, al di sotto dell’arcata costale. 

Per poter raggiungere la colonna ed impiantare lo strumentario, viene ridotto il volume del polmone dal latto dell’accesso chirurgico, per poi essere ri-espanso alla fine della procedura. 

Con strumentari dedicati si applicano le viti nei corpi vertebrali selezionati. Si tratta di viti che hanno la testa formata ad U, per allogliate la corda e i dadi. Si eseguono quindi manovre correttive mettendo in tensione la corda tra una vite e l’altra. Si applicano e si stringono infine i dadi sulle teste delle viti, bloccando il sistema nella correzione desiderata e si esegue la sutura finale degli accessi chirurgici. 

 

I potenziali vantaggi del tethering

Se confrontato con l’intervento di artrodesi strumentata classica con barre metalliche, il sistema del tethering

permette il movimento tra le varie vertebre strumentate e quindi una maggiore flessibilità complessiva della colonna. 

In caso di tethering eseguito in toracoscopia le cicatrici chirurgiche sono molto piccole e localizzate sul fianco, sotto la

linea ascellare, limitando al minimo la cosmesi cicatriziale. Vi è inoltre un minor impatto a carico dei muscoli e delle vertebre, meno dolore post-operatorio, una più rapida ripresa post-operatoria e funzionale rispetto all’intervento di artrodesi

classica.

Bisogna considerare comunque che il tethering non è indicato

in tutte le forme di scoliosi. Si tratta di una tecnica innovativa

il cui esito è meno certo rispetto all’intervento di  artrodesi

classica, in quanto i dati scientifici a disposizione sono limitati. 

Il Vertebral Body Tethering rappresenta una tecnica orientata

verso la correzione chirurgica della scoliosi senza fusione delle

vertebre, con l’intenzione di integrarsi alle attuali strategie di

trattamento della scoliosi, ampliando lo spettro delle possibili

scelte di trattamento. 

 

N.B. Questa guida spiega i possibili vantaggi e rischi generici associati al trattamento chirurgico mediante Vertebral Body Tetheringin soggetti affetti da scoliosi. Essa non sostituisce la valutazione medica e non ha l’intenzione di proporre o prediligere un particolare trattamento rispetto ad altri. Per qualsiasi dubbio o necessità di approfondimento è necessario confrontarsi con il proprio specialista di riferimento per le deformità del rachide.  

      2020. Contenuto a cura del dott. Konstantinos Martikos. Sito approvato dall'OMCeO di Bologna.

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